Los encomiables avances de Perú hacia la eliminación de la tuberculosis (Artículo publicado en The Lancet Respiratory Medicine)

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Artículo publicado en The Lancet Respiratory Medicine el 26 de abril 2019
www.thelancet.com/respiratory – Vol 7 – June 2019 ( http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(19)30121-3)

Autor: Vijay Shankar Balakrishnan

Descargar artículo en inglés: Peru´s commendable strides towards tuberculosis elimination

(Traducción propia)

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Los encomiables avances de Perú hacia la eliminación de la tuberculosis 

El joven Pedro Suárez era médico en un centro de salud local en el norte de Lima, Perú, en la década de 1980, cuando el director del centro le pidió que atendiera a pacientes con enfermedades pulmonares. Por lo general, Suárez atendía a 50 pacientes al día, la mayoría de ellos con tuberculosis. “Este fue mi primer encuentro con el problema de la tuberculosis, pero también fue una oportunidad para observar y comprender las dificultades cotidianas en el manejo de la tuberculosis”, dijo Suárez, quien ahora es experto en salud pública en Management Sciences for Health (Washington, DC, EE.UU.). “Como médico, era responsable de proporcionar atención médica a cientos de pacientes con tuberculosis y a sus familias”, dijo a The Lancet Respiratory Medicine.

Según el Informe Mundial sobre la Tuberculosis 2017 de la OMS, Perú es uno de los países latinoamericanos que ha manejado la tuberculosis relativamente bien. Sin embargo, el camino hasta este punto ha sido largo.

En 1980, el Perú había introducido una forma temprana del programa de tratamiento de observación directa, curso corto (DOTS). Sin embargo, el programa nacional de lucha contra la tuberculosis no ofrecía una atención de calidad por muchas razones: recursos de laboratorio limitados, escasez de medicamentos, falta de concienciación de los trabajadores de la salud, control deficiente de las infecciones y atención primaria de la salud; la pobreza de las personas afectadas también les dificultaba seguir el tratamiento. Peor aún, las prácticas oficiales de gestión de registros eran tan deficientes que pocas personas en el gobierno y en la atención de la salud conocían el estado actual de la atención de la tuberculosis en el país. Hacia finales de la década de 1980, el número de muertes por tuberculosis comenzó a aumentar. “Dada esta experiencia personal, entendí que la tuberculosis era un gran problema no sólo en mi región, sino también en todo el país”, dijo Suárez a The Lancet Respiratory Medicine.

En medio del creciente terrorismo, las crisis sociales y económicas y la corrupción, Perú se estaba acercando a las elecciones presidenciales de 1990, cuando Suárez aceptó la invitación de un mentor para participar en el desarrollo de un programa de reforma de la tuberculosis. Tan pronto como Alberto Fujimori ganó la presidencia ese mismo año, Suárez asumió la dirección del programa nacional de control de la tuberculosis y la lepra, y coordinó el programa de enfermedades infecciosas para el manejo de las enfermedades infecciosas y zoonóticas en Perú. Se le dieron recursos limitados, logística y un presupuesto que sólo podía tratar a unos pocos pacientes, cuando tenía miles a los que atender.

Sin embargo, el trabajo de Suárez con un equipo de médicos, enfermeras, trabajadores sociales, especialistas de laboratorio, profesores, organizaciones no gubernamentales (ONG) y el apoyo técnico de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la OMS, trajo al Perú sus primeras directrices nacionales sobre tuberculosis en abril de 1991, con prioridades que van desde la capacitación de los proveedores de atención para detectar, diagnosticar, tratar y prevenir la tuberculosis, hasta el mantenimiento de registros. El programa nacional contra la tuberculosis se esforzó por llevar las instalaciones de laboratorio y el programa DOTS al nivel de las comunidades locales. La siguiente década se convirtió en un momento crucial en la historia de la atención de la tuberculosis en el Perú.

Las reformas económicas internas, el compromiso político del gobierno y la financiación externa ayudaron a Perú a gestionar mejor la tuberculosis como un problema social y, en 1996, la OMS consideró que el programa nacional de tuberculosis del Perú era un modelo. A finales de los años noventa, las condiciones de trabajo en los centros de atención primaria de la salud habían mejorado, así como la calidad del diagnóstico de la tuberculosis y la disponibilidad de tratamiento. “Al principio, prometimos que el el gobierno será responsable de proporcionar atención de calidad para la tuberculosis, un sistema de vigilancia sólido y una mejor gestión de la información sobre la tuberculosis en todo el país”, dijo Suárez. “Y cumplimos la promesa.”

Pero poco después de que Fujimori renunciara a su presidencia en noviembre de 2000, las prioridades en torno a la atención de la tuberculosis comenzaron a cambiar. Suárez dejó Perú en 2004, pero ha estado observando el inminente cambio a la baja del sistema en el que participó de manera decisiva. “Así es: cuando el poder cambia, las prioridades cambian”, dijo.

“Durante los primeros cinco años, después del gobierno del presidente Fujimori, hubo una serie de cambios que afectaron el desarrollo del sistema de salud”, dijo César Bonilla, neumólogo que fue gerente del programa de tuberculosis de Perú entre 2004 y 2009. La reducción del número de muertes por tuberculosis disminuyó, al igual que la detección de nuevos casos. No hubo seguimiento de las infecciones por contacto y las personas a menudo no estaban terminando el tratamiento. En consecuencia, el número de casos diagnosticados de tuberculosis multirresistente y extremadamente farmacorresistente aumentó, también en parte debido a las nuevas pruebas, como BACTEC-MGIT y GRIESS. “La incidencia de la tuberculosis aumentó en las zonas de alta vulnerabilidad con alto riesgo de transmisión, las zonas urbanas marginales, las prisiones y las poblaciones indígenas, que en general estaban excluidas del acceso a los servicios de salud y a una atención de calidad”, dijo Bonilla.

Sin embargo, la atención de la tuberculosis en Perú mejoró en la década posterior a la partida de Fujimori. Con financiamiento inicial del Fondo Mundial en el 2003, la participación de organizaciones de pacientes y el trabajo de ONGs como Partners In Health-Perú (Socios En Salud, SES), la detección de la tuberculosis aumentó, al igual que el tratamiento con nuevos regímenes de medicamentos, y las estrategias de tratamiento como DOTS-Plus, un programa creado por la OMS que incorpora componentes dirigidos al diagnóstico, manejo y tratamiento de la tuberculosis multirresistente. “La tuberculosis multirresistente, que antes era una sentencia de muerte, ha demostrado al mundo que es tratable en un entorno de escasos recursos utilizando la estrategia DOTSPlus”, dijo Leonid Lecca, director ejecutivo de SES. “Fue un mensaje poderoso que la tuberculosis, la enfermedad por excelencia de la pobreza, es prevenible y curable incluso en esta forma especialmente mortal”.

Con renovado interés político, el Ministerio de Salud peruano lideró la lucha contra la tuberculosis, con directrices revisadas para mejorar la calidad de la atención, incluso en zonas remotas, y un aumento de los presupuestos para hacer frente a la tuberculosis multirresistente y extremadamente farmacorresistente. Varios avances contribuyeron a aumentar el número de curas después de 2012: la validación de la observación microscópica de la susceptibilidad a los medicamentos en 2008; la introducción de un régimen normalizado de 9 meses de levofloxacina, rifampicina, etambutol y pirazinamida para el tratamiento en 2010; y la mejora de las pruebas in vitro para la caracterización molecular de la tuberculosis, así como las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos en 2011. La proporción de pacientes que recibieron un tratamiento exitoso fue del 80% en 2012, 75% en 2013 y 76% en 2014.

Tras la introducción de una ley sobre la tuberculosis y su control en 2014, el Perú introdujo nuevos cambios en las políticas nacionales, incluidos los relacionados con la coordinación de la prevención y el control de las enfermedades. “La incidencia anual[de la tuberculosis] disminuyó en un 2,7% entre 2014 y 2016[y] también ha habido una notable mejora en las tasas de éxito del tratamiento de la tuberculosis extremadamente resistente a los medicamentos”, señaló Annelise Hirschmann, del Fondo Mundial. “La respuesta a la tuberculosis es una prioridad nacional y se financia significativamente con recursos públicos nacionales, que contribuyen a más del 94% de la inversión pública en tuberculosis en 2018, con importantes aumentos en los últimos años”.

La actual directora del programa de tuberculosis en Perú, Julia Ríos Vidal, está de acuerdo. Debido a un nuevo plan de intervención centrado en Lima metropolitana y en las regiones prioritarias del Callao, Ica, La Libertad y Loreto, donde se concentran cerca del 90% de los casos de tuberculosis multirresistente en el país, sólo en 2018 se diagnosticaron aproximadamente 1400 casos de tuberculosis multirresistente. “Esto fue consecuencia de una búsqueda intensiva y activa de casos de tuberculosis en la comunidad”, dijo Ríos Vidal. “Nos hace estar más cerca de la meta en Perú”. Desde 2014, el SES también ha estado operando en Carabayllo para la detección radiológica de nuevos casos, además de proporcionar máquinas de rayos X y GeneXperts a 12 prisiones con una alta carga de tuberculosis. “A partir de febrero de 2019, hemos iniciado un proyecto de unidades móviles con rayos X para la búsqueda activa de tuberculosis en la comunidad”, dijo Lecca. “Con el apoyo de la Alianza Alto a la Tuberculosis, buscaremos examinar a 100.000 personas en el norte de Lima.”

Como explica Ríos Vidal, la revisión de las directrices de diagnóstico y tratamiento, y la financiación interna para ponerlas en práctica, mejoró considerablemente el enfoque en las poblaciones susceptibles con tuberculosis, como los niños, los presos y las personas que viven con coinfección por VIH y tuberculosis. Sin embargo, Ríos Vidal está de acuerdo en que hay espacio para la mejora, como la identificación de contactos infectados de pacientes con tuberculosis. Para Bonilla, que ya no está afiliado al Ministerio de Salud peruano, se dispone de recursos para mejorar la atención a las poblaciones susceptibles, pero no se utilizan adecuadamente y presentan obstáculos y retrasos. “Estos elementos impiden aumentar las tasas de curación del tratamiento de la tuberculosis multirresistente”, dijo.

Otras brechas en el tratamiento de la tuberculosis incluyen la falta de compromiso de las autoridades a nivel regional en las jurisdicciones con la mayor carga de morbilidad, y deficiencias en el manejo y tratamiento clínico de los pacientes que reciben atención, particularmente cuando los pacientes no reciben terapias altamente efectivas debido a las malas prácticas de gestión y comunicación de la información. Bonilla sugiere una actualización en las guías de tratamiento como remedio. “Es importante desburocratizar los procesos de diagnóstico y tratamiento, especialmente para los pacientes con tuberculosis multirresistente y tuberculosis extremadamente resistente”, dijo. “También tenemos que trabajar en la respuesta multisectorial, comprometernos a enfrentar la tuberculosis y hacer comprender a la gente que la tuberculosis es un problema social; y la forma de tratarla va más allá de un enfoque de salud [al] llevar programas sociales para ayudar a las personas afectadas por la tuberculosis”, añadió Ríos Vidal.

Sin embargo, a Marcos Espinal, director del Departamento de Enfermedades Transmisibles y Determinantes Ambientales de la Salud en la OPS, es hora de ser optimistas sobre el cuidado de la tuberculosis en el Perú. “Perú ha logrado grandes avances en el control de la tuberculosis gracias a la excelencia de sus trabajadores de la salud”, dijo. “Si bien los socios externos han facilitado hasta cierto punto, la mayor parte del trabajo lo realizan los peruanos, el Ministerio de Salud y el Gobierno del Perú desde el inicio de esta lucha, por lo que nadie debe atreverse a atribuirse el mérito de que sólo pertenece al pueblo peruano”, dijo Espinal.

Para el futuro, Espinal sugiere que el fortalecimiento de la aplicación de la estrategia de la OMS para poner fin a la tuberculosis (incluida la continuación de las medidas relativas a la coinfección por el VIH y la tuberculosis y el control de la tuberculosis multirresistente) y la garantía de una financiación nacional a largo plazo son el camino a seguir. “Encontrar todos los casos, ampliar la introducción de técnicas de laboratorio molecular, solidificar el trabajo actual para personas en situación de vulnerabilidad, reforzar el trabajo intersectorial y la participación comunitaria son algunas de las áreas en las que el Perú se puede beneficiar fortaleciendo aún más su trabajo”.